○幸手市診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱

平成15年3月31日

訓令第14号

(趣旨)

第1条 この訓令は、国民健康保険又は老人保健の診療報酬明細書、調剤報酬明細書、施設療養費明細書及び老人訪問看護療養費・訪問看護療養費明細書(老人医療に係るものを含む。以下「レセプト」という。)の開示(写しの交付を含む。以下同じ。)に係る事務の取扱いに関し必要な事項を定めるものとする。

(開示対象レセプトの範囲)

第2条 開示の対象は、原則として過去5年間分のレセプトとする。

(開示の申請者又は依頼者の範囲)

第3条 開示申請ができる者は、次に掲げる者とする。

(1) 被保険者(国民健康保険法に規定する被保険者、退職被保険者、退職被保険者の被扶養者、被保険者であった者及び退職被保険者の被扶養者であった者並びに老人保健法に規定する加入者及び加入者であった者をいう。以下同じ。)本人

(2) 被保険者が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

(3) 被保険者が死亡している場合にあっては、当該被保険者の父母、配偶者又は子(以下「遺族」という。)

(4) 遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

2 前項に定める者のほか、次に掲げる者に限り開示の依頼に応じるものとする。

(1) 被保険者から開示依頼に関する委任を受けた弁護士

(2) 遺族から開示依頼に関する委任を受けた弁護士

(被保険者等からの開示申請の業務処理方法)

第4条 前条第1項に規定する者からの開示申請については、幸手市個人情報保護条例(平成11年条例第25号。以下「条例」という。)の規定により開示するものとする。この場合において、申請者に対しては、診療報酬明細書等を依頼される方へ(お知らせ)(様式第1号)を配布し、次に掲げる事項について説明し、理解を求めるものとする。

(1) 開示申請者の本人確認の必要性

(2) 保健医療機関、特定承認保険医療機関、老人保健施設、指定老人訪問看護事業者及び指定訪問看護事業者(以下「保険医療機関等」という。)に対する事前確認の必要性

(3) 保険医療機関等が開示に同意しなかった場合については開示できないこと。

(4) 開示申請のあったレセプトが存在しない場合については開示できないこと。

(5) 診療内容に係る照会については対応できないこと。

(6) 交付の方法

(7) 交付までの所要日数

(8) 開示申請に必要な書類

(9) レセプトには必ずしも診療内容すべてが記載されているものではないこと。

(弁護士からの開示依頼の業務処理方法)

第5条 第3条第2項に規定する弁護士からの開示依頼については、条例第11条第2項第1号に規定する本人同意があるものとして、個人情報の外部提供を行うものとし、弁護士は、診療報酬明細書等開示依頼書(様式第2号。以下「開示依頼書」という。)を提出しなければならない。

2 弁護士からの開示依頼があったときは、日本弁護士連合会会則第29条第2項に定める弁護士の帯用する記章及び登録番号の提示を求め、かつ、当該弁護士に係る法律事務所の名称及び住所等の記載のある日本弁護士連合会又は所属弁護士会発行の身分証明書等の提出又は提示を求め確認するものとする。この場合において、身分証明書等がない場合は、次に掲げる書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。

(1) 次のうちいずれか1点

運転免許証 旅券(パスポート) 船員手帳 海技免状 猟銃・空気銃所持許可証 戦傷病者手帳 宅地建物取引主任者証 電気工事士免状 認定電気工事従事者認定証 特殊電気工事資格者認定証 耐空検査員の証 航空従事者技能証明書 運航管理者技能検定合格証明書 動力車操縦者運転免許証 教習資格認定証 検定合格証(警備員等) 古物行商許可証 無線従事者免許証 官公庁・公団・事業団・公庫・特殊法人等の職員の身分証明書(写真・生年月日のあるもの)

(2) 次のうちいずれか2点(a+b又はa+a)

a

健康保険被保険者証 船員保険被保険者証 国民健康保険被保険者証 共済組合員証 老人保健法医療受給者証 老人医療費受給者証 厚生年金保険年金証書(手帳) 船員保険年金証書(手帳) 国民年金年金証書(手帳) 共済年金証書 恩給証書 身体障害者手帳 依頼書に押印した印の印鑑登録証明書

b

次のうち写真がはってあるもの

会社の身分証明書 学生証 公の機関が発行した資格証明書

3 弁護士からの開示依頼があったときは、被保険者等の署名及び押印のある委任状並びに委任状に押印された印鑑の印鑑登録証明書の提出を求め、当該被保険者等からレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認するものとする。

4 第2項及び前項の規定により書類の提示をもって確認を行ったときは、提示された書類の写しをとっておくものとする。

(開示依頼書の受理)

第6条 開示依頼書の受理に当たっては、各項目の記載に漏れ及び誤りがないことを確認した後、開示依頼書を受理し、受付日付印を押印の上、開示依頼した弁護士へ当該開示依頼書の写しを交付するものとする。

(保険医療機関等への照会)

第7条 レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを、事前に主治医に対して確認しなければならない。この確認に当たっては、診療報酬明細書等開示照会書(様式第3号)に回答期限(発信日から7日間)を記入し、診療報酬明細書等開示回答書(様式第4号)、開示依頼のあったレセプトの写し(以下「コピーレセプト」という。)及び切手をはり付けた返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等に対し、レセプト開示の適否について照会するものとする。

2 レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については開示と、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合は部分開示と、診療上支障が生じる場合は不開示と区分するものとする。

3 回答期限が経過しても回答がない場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図るものとする。

(開示、部分開示及び不開示の決定)

第8条 保険医療機関等から当該レセプトについて回答があった場合にあってはその回答に従って開示、部分開示又は不開示を決定し、次に掲げる場合にあっては当該レセプトを開示するものとする。

(1) 保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により回答の要請をしても、なお回答が得られないとき。ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な理由が認められる場合を除く。

(2) 当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して前条に規定する照会を行うことができないとき。

(3) 照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する都道府県保険主管課(部)に確認してもなお当該保険医療機関の所在が確認できないとき。

(調剤報酬明細書の取扱い)

第9条 調剤報酬明細書(以下「調剤レセプト」という。)について開示の申請又は依頼があった場合は、当該調剤レセプトに記載された保険医療機関等に対し第7条第1項に規定する照会を行い、前条に規定する決定を行うものとする。この場合において、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し調剤報酬明細書開示通知書(様式第5号)によりその旨を速やかに通知するものとする。

(開示又は部分開示の場合の連絡及び開示方法)

第10条 開示依頼書を提出した弁護士(以下「依頼弁護士」という。)が窓口開示を希望した場合は、次により開示するものとする。

(1) 開示又は部分開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等開示通知書(様式第6号)により速やかに依頼弁護士に連絡するものとする。

(2) 開示を行う際には、前号の規定により送付した開示についてのお知らせの提示を求め、第5条に準じて本人確認を行うものとする。ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類の写しがある場合には、それにより、依頼弁護士本人であることの確認を行っても差し支えないものとする。

(3) 依頼弁護士からコピーレセプトの交付の求めがあった場合は、当該交付用コピーレセプトに「幸手市」及び「開示日」を押印し、交付するものとする。

(4) 依頼弁護士は、コピーレセプトを交付されたときは、開示依頼書の所定の欄に署名しなければならない。

2 依頼弁護士が郵送交付を希望した場合は、次により開示するものとする。

(1) 開示又は部分開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等開示送付書(様式第7号)に「幸手市」及び「開示日」を押印したコピーレセプトを添付の上、速やかに依頼弁護士に交付するものとする。この場合において、送付先は開示依頼書に記載された住所とし、親展扱いで送付するものとする。

(2) コピーレセプトが送達不能で返戻され、返戻された日から1月経過しても連絡がない場合は、当該コピーレセプトは、交付せずに破棄するものとする。

3 第1項の規定によりコピーレセプトの交付を受ける者は複写実費を、前項の規定によりコピーレセプトの交付を受ける者は複写実費及び郵送料を負担しなければならない。

(不開示の場合の取扱い)

第11条 市長は、第8条の規定により不開示の決定をしたときは、診療報酬明細書等不開示通知書(様式第8号)により速やかに依頼弁護士に通知するものとする。この場合において、送付先は、開示依頼書に記載された住所とする。

(不存在)

第12条 開示依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は不存在とし、診療報酬明細書等不存在通知書(様式第9号)により速やかに依頼弁護士に通知するものとする。この場合において、送付先は、開示依頼書に記載された住所とする。

(遺族等からの開示の申請)

第13条 遺族及び第3条第4号の法定代理人(以下「遺族等」という。)から開示の申請があった場合については、第4条第2号及び第3号に規定する説明事項、第7条第1項に規定する保険医療機関等への照会、第8条に規定する開示、部分開示、又は不開示の決定並びに第9条に規定する調剤レセプトの取扱いを除き、開示するものとする。

2 遺族等についての本人確認の際には、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族等であることを、次に掲げる書類のうち少なくとも1以上の書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。

(1) 戸籍謄本(抄本)

(2) 住民票(除票)

(3) 死亡診断書

3 遺族等にコピーレセプトを交付する場合においては、当該レセプトを発行した保険医療機関等(調剤レセプトを交付する場合においては保険薬局も含む。)に対し、診療報酬明細書等開示報告書(様式第10号)によりその旨を速やかに通知するものとする。

(標準業務処理期間)

第14条 開示依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処理期間は、当該開示依頼を受けた日の翌日から起算して14日以内とする。

2 業務処理の期間が前項に規定する期間を超える場合には、依頼弁護士に診療報酬明細書等開示遅延通知書(様式第11号)によりその旨を連絡し、理解を得るように努めるものとする。

(レセプト開示処理経過簿の整理)

第15条 開示の申請又は依頼の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度レセプト開示処理経過簿(様式第12号)に記載し、進捗状況を把握しなければならない。

附 則

この訓令は、平成15年4月1日から施行する。

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幸手市診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱

平成15年3月31日 訓令第14号

(平成15年4月1日施行)