年 月 日
幸手市長 様
申請者 住所
氏名
電話番号
幸手市雨水貯留槽設置費等助成金交付申請書
下記により、幸手市雨水貯留槽設置費等助成金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
記
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設置場所 |
幸手市 |
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貯留槽種別及び規模 |
貯留槽購入 品名 容量 m 3 基 浄化槽転用 人槽 |
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交付申請額 |
円 |
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工事業者名 |
(浄化槽転用の場合) |
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添付書類 |
(1) 改造工事図面 別紙 (浄化槽転用の場合) |
※ 以下、幸手市使用のため記入しないで下さい。
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受付年月日・番号 |
年 月 日 |
No. |
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備考 |
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第 号
年 月 日
様
幸手市長 印
幸手市雨水貯留槽設置費等助成金交付決定通知書
年 月 日付けで申請のあった幸手市雨水貯留槽設置費等助成金については、下記のとおり交付決定します。
記
1 交付金額 金 円
2 交付条件等
(1) 維持管理は、助成対象者の責任において行うこと。
(2) 雨水以外のもの及び正常な機能を阻害するようなものを貯留槽に流入させないこと。
(3) 助成対象者は、改造工事又は貯留槽の購入計画を変更しようとするときは、改造工事・購入計画変更届を市長に提出し、その承認を得なければならない。
(4) 助成対象者は、助成金の交付申請を取り下げようとするときは、その理由を付した書面をもって市長に届け出なければならない。
(5) 助成対象者は、改造工事又は貯留槽の購入が完了したときは、速やかに改造工事・貯留槽の購入完了確認申請書及び幸手市雨水貯留槽設置費等助成金請求書を市長に提出し、確認を受けなければならない。
(6) 市長は、(3)の規定による確認後、幸手市雨水貯留槽設置費等助成金の交付に適合すると認めるときは、助成対象者の請求に基づき、速やかに助成金を交付する。
第 号
年 月 日
様
幸手市長 印
幸手市雨水貯留槽設置費等助成金交付却下通知書
年 月 日付けで申請のあった幸手市雨水貯留槽設置費等助成金については、下記により却下します。
記
(却下理由)
年 月 日
幸手市長 様
申請者 住所
氏名
電話番号
改造工事・貯留槽購入計画変更届
年 月 日付け 第 号で交付決定のあった幸手市雨水貯留槽設置費等助成金に係る改造工事・貯留槽購入計画を下記のとおり変更したいので届け出ます。
記
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設置場所 |
幸手市 |
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変更事項 |
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変更理由 |
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変更内容 |
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(注) 必要がある場合には、図面を添付して下さい。
年 月 日
幸手市長 様
申請者 住所
氏名
電話番号
幸手市雨水貯留槽設置費等助成金交付申請取下げ届出書
下記理由により、幸手市雨水貯留槽設置費等助成金交付申請を取り下げます。
記
取下げ理由
年 月 日
幸手市長 様
申請者 住所
氏名
電話番号
改造工事・貯留槽購入完了確認申請書
幸手市雨水貯留槽設置費等助成金に係る改造工事・貯留槽購入を完了したので、確認くださるよう申請します。
記
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設置場所 |
幸手市 |
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完了日 |
年 月 日 |
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交付決定年月日 |
年 月 日 |
交付決定番号 |
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※ 改造工事又は貯留槽の設置写真を添付してください。
※ 雨水貯留槽を購入された方は、領収書の写しを添付してください。
上記の改造工事について下記のとおり確認しました。
主管課長 印
記
確認内容 施工箇所を確認調査したところ、助成金交付要綱のとおり施工されていました。
年 月 日
幸手市長 様
申請者 住所
氏名 印
電話番号
幸手市雨水貯留槽設置費等助成金交付請求書
年 月 日付け 第 号で交付決定のあった幸手市雨水貯留槽設置費等助成金を下記のとおり請求します。
記
1 請求金額 金 円
2 振込先
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金融機関名 |
支店 |
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貯金種目 |
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口座番号 |
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フリガナ |
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口座名義人 |
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